Des difficultés vont apparaître pour respecter l’article 4 de la loi Evin

L’Agefi Actifs.– La circulaire relative aux contrats responsables soulèveselon-vous des difficultés d’interprétation sur la dérogationà la date d’entrée en vigueur du nouveau dispositif. Quels sont les éclaircissementsque vous demandez aujourd’hui à la DSS ?

Yan Le Men. Le problème réside dans le périmètre d’application de cette dérogation. La rédaction retenue fait référence aux contrats et bulletins d’adhésion qui résultent d’une obligation déterminée par un des actes mentionnés à l’article L 911-1 du Code de la Sécurité sociale. Cet article concerne les contrats collectifs obligatoires mis en place par accords d’entreprise, référendum ou décision unilatérale de l’employeur.

Nous souhaiterions que cette formulation soit clairement identifiée comme concernant les garanties collectives santé à adhésion obligatoire ou facultative souscrites dans un cadre professionnel au profit des salariés, anciens salariés et ayants droit. Cette formulation permet notamment d’intégrer les contrats souscrits par les assureurs dans le cadrede l’article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989et qui ne relèvent pas stricto sensudu spectre des garanties collectives visées.

Nous avons constaté, malgré notre note adressée à la DSSenoctobre 2014 que la rédaction de la circulaire n’apporte aucune précision sur ce point précis. Cette situation expose à notre avis inutilement les entreprises à des difficultés pratiques aux incidences pécuniaires qui peuvent se révéler importantes.

Quels sont les risques que vous avez identifiés ?

Yan Le Men,L’obligation que doit prévoir l’employeur et qui incombe à l’organisme assureur dérive de la loi Evin de 1989 et non d’un des actes visés par l’article L 911-1 du code de la Sécurité sociale. Cette obligation ne donne pas lieu à une adhésion à titre obligatoire.

Dès lors que les contrats à adhésion facultative loi Evin, seraient traités différemment des contrats collectifs à adhésion obligatoire, la problématique au 1erjanvier 2016 sera la suivante :

Premier cas de figure, le contrat article 4 de la loi Evin est modifié à cette date et dans ce cas les opérateurs ne pourront pas respecter les contraintes d’ordre public de cet article tel qu’interprété par la jurisprudence de la Cour de cassation du 7 février 2008 et la cour d’Appel de Lyon du 13 janvier 2009 à savoir : l’identité des garanties frais de santé pour les inactifs par rapport aux actifs. En pareil cas, l’entreprise ainsi que les organismes assureurs s’exposent à des recours des “moins disant” en termes de couverture complémentaire de frais de soins de santé.

Second cas de figure, le contrat n’est pas modifié et dans ce cas il est susceptible d’être requalifié en contrat «non responsable» avec les conséquences pécuniaires, notammenten termes de taxepour les assurés.

Par exemple, La prise en charge illimitée du forfait hospitalier dans le cadre des nouvelles exigences des contrats responsables peu fréquente dans le cadre des contrats à adhésion facultativepour tous les types d’hospitalisation,est un motif d’inquiétudedes acteurs quidoiventobtenir une réponse claire et précise.

Nous pensons que l’assimilation des contrats article 4 de la loi Evin à la dérogation ouverte aux garanties collectives à adhésion obligatoire apparaitcomme la moins mauvaise formule pour éviter aux entreprises de nouveaux risquesdans le secteur de laprotection sociale complémentaireque l’ensemble des textes récents a déjà amplement et bien suffisamment complexifié.

D’autres points manquent également de clarté?

Oui. C’est le cas notamment de la définition des contrats à options par rapport aux contrats dits «surcomplémentaires» qui, tout en étant responsables, viennent compléter un contrat dit «socle». Une approche tenant compte des réalités de marché aurait pu simplifier cette double approche. Sans compter que certains contrats surcomplémentaires seront par nature non responsables. L’imprécision du vocabulaire et des définitions génère ainsi une certaine confusion.