Le CTIP propose des adaptations opérationnelles

La circulaire relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales a été dévoilée en fin d’année. Son objectif est d’apporter des précisions quant aux dispositions que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif suite aux modifications introduites par l’article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014. Elle rappelle les dispositifs fiscaux et sociaux particuliers qui s’appliquent aux « contrats responsables », précise le contenu du nouveau panier de soins de ces contrats responsables, les modalités d’entrée en vigueur de cette réforme ainsi que son application en cas de contrats multiples.

Encadrement de la prise en charge des équipements d’optique médicale.Les contrats responsables devront, sous réserve de dérogations, ne prévoir qu’une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Un assuré couvert par un même contrat plusieurs années de suite ne pourra faire l’objet de plus d’un remboursement pour l’acquisition d’un équipement d’optique sur une période de deux ans. Une dérogation permet de réduire à un an les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.

Le projet de circulaire indique que ces périodes s’apprécient soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique et s’achèvent deux ans après.

Pour les responsables du CTIP, « cette pluralité de points de départ du délai de 2 ans sera très difficilement gérable par les organismes assureurs et générateur d’insécurité juridique pour les entreprises en cas de non-respect. C’est pourquoi nous demandons de retenir l’année civile comme unique critère.»

Plafonnements de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérant au contratd’accès aux soins. Le nouveau contrat responsable doit prévoir une prise en charge plafonnée des dépassements d’honoraires des médecins non adhérant au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n°8). Cette prise en charge du dépassement ne peut pas excéder un montant égal à 100 % du tarif opposable (125 % sur ma période 2015-2016). « La question à ce niveau est celle de l’opposabilité de l’information. Nous avons quelques inquiétudes sur ce sujet dans la mesure où il n’est pas certain que l’organisme assureur ait la capacité d’obtenir l’information sur l’adhésion ou non du médecin au dit contrat d’accès aux soins, dans le cadre d’un processus automatique et sécurisé. », précisent Evelyne Guillet, et Bertrand Boivin-Champeaux.

Entrée en vigueur de la nouvelle réglementation Afin de tenir compte des spécificités des accords collectifs, notamment du fait des négociations entre partenaires sociaux qu’ils requièrent, la loi prévoit des modalités d’entrée en vigueur spécifiques pour les contrats ou bulletins d’adhésion qui résultent d’actes visés à l’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale signés avant la promulgation de la loi, c’est-à-dire avant le 8 août 2014. Dans ce cas, le législateur a prévu que les contrats ou bulletins d’adhésion résultant de ces actes mentionnés à l’article L. 911-1 continuent d’ouvrir droit au bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale jusqu’à l’entrée en vigueur de la prochaine modification desdits actes et au plus tard le 31 décembre 2017. Toutefois, il est admis que les modifications apportées à des actes avant la publication du décret d’application, c’est-à-dire le 19 novembre 2014, ne remettent pas en cause le bénéfice de ces dispositions.
« La loi définie une période transitoire de 3 ans pour les contrats collectifs. En pratique, celle-ci risque dans la plupart des cas de courir seulement jusqu’au 1er janvier 2016 en raison de l’interprétation stricte dans le projet de circulaire de la notion de modification de l’acte fondateur », mettent en avant les deux responsables.

Application du dispositif en cas de contrats multiples. L’articulation entre les contrats complémentaires et sur-complémentaires a rassuré les opérateurs. Pour mémoire, le contrat surcomplémentaire peut être souscrit auprès du même organisme d’assurance que le contrat socle ou auprès d’un organisme tiers. Dans tous les cas, il s’agit d’un contrat juridiquement distinct du contrat socle.

Pour être qualifié de responsable le contrat surcomplémentaire doit mentionner un plafond de prise en charge intégrant les remboursements des régimes obligatoires et complémentaires. « Le système retenu de contrat distinct permettrait au contrat surcomplémentaire qui éventuellement proposerait des garanties supérieures au plafond de remboursement des contrats responsables de ne pas polluer le socle de base qui lui, resterait responsable », précisait à L’Agefi Actifs, Florence Duprat-Cerri, avocat chez CMS Bureau Francis Lefebvre en décembre dernier (lire l’article).

« L’approche retenue nous convient sur le fond. Reste là encore, en terme de gestion, le problème de la connaissance par l’assureur de la souscription ou non d’un contrat surcomplémentaire par l’assuré qui pourrait se révéler être non responsable », concluent Evelyne Guillet et Bertrand Boivin-Champeaux