L’assuré qui refuse l’expertise reste indemnisé

Un particulier souscrit un contrat d’assurance auprès d’une compagnie à effet du 1er novembre 1997, prévoyant notamment une garantie décès-invalidité et une garantie indemnités journalières (IJ). Placé en arrêt de travail le 9 juillet 2007, l’assuré demande la mise en œuvre de la garantie IJ. L’assureur lui verse les prestations, avant de les interrompre le 22 juillet 2010, après avoir demandé vainement à l’assuré de justifier de sa situation au regard de la mise en invalidité après trois années pour un arrêt de travail unique.

Paiement malgré le refus de l’assuré de justifie son invalidité. L’assuré qui demande à l’assureur le paiement des indemnités journalières et des primes versées sans contrepartie est débouté en appel. La cour relève que l’assuré a refusé de justifier de sa situation et de se soumettre à une expertise mais aussi qu’il ne s’est pas présenté aux convocations du médecin. Les juges retiennent que ce refus de l’assuré n’est pas justifié au regard des clauses contractuelles et établissent le bien-fondé du refus de l’assureur de poursuivre le versement des prestations d’indemnités journalières au-delà de trois ans d’arrêt de travail continu.

La Cour de cassation censure l’arrêt en précisant que «en se déterminant ainsi, sans rechercher si en payant des indemnités journalières pendant plusieurs années après le refus de l’assuré de se soumettre à une expertise médicale, l’assureur n’avait pas renoncé à se prévaloir de la déchéance de garantie, la cour d’appel a privé sa décision de base légale».

Cass.civ2, 12 juin 2014, n°13-17833