08/01/2013
L’assureur doit éclairer l’assuré sur l’adéquation des risques couverts
Un gérant de sociétés conclut en novembre 2002, auprès d’un assureur un contrat d’assurance prévoyance santé garantissant, notamment, le versement d’indemnités journalières (IJ) en cas d’incapacité temporaire totale (ITT) de travail. En octobre 2005, il adresse une déclaration d’arrêt de travail à l’assureur qui lui verse des indemnités jusqu’au 1er décembre 2005, mais refuse une prise en charge au-delà au motif que l’assuré ne se trouve pas dans l’impossibilité totale d’exercer une activité professionnelle quelconque.L’assureur est assigné en paiement d’indemnités journalières (IJ) et verse les indemnités sur la période du 25 octobre au 10 novembre 2006. Il refuse pour le surplus en raison de l’absence d’inaptitude absolue au travail, le contrat ne limitant pas cette inaptitude à la profession exercée. L’assuré est débouté en appel mais la Haute juridiction casse la décision.La Cour refuse de considérer comme abusive; au sens de l’article L.132-7 du Code de la consommation, la clause qui soumet la garantie ITT à la démonstration de l’impossibilité pour l’assuré d’exercer une quelconque activité professionnelle, et non pas seulement son activité professionnelle. En l’espèce, la clause relative à la garantie ITT prévoit que les IJ sont versées au cours de la période pendant laquelle l’état de santé de l’assuré ne lui permet, temporairement, d’effectuer aucune activité professionnelle et précise que les IJ lui sont versées jusqu’à la date à laquelle il peut reprendre une activité professionnelle. Cette clause pour la Cour de cassation est rédigée de façon claire et compréhensible.En revanche, la Cour retient que l’assureur a manqué à son devoir de conseil dans la mesure où il est tenu d’éclairer l’assuré sur l’adéquation des risques couverts par les stipulations du contrat d’assurance, fussent-elles claires et précises, à sa situation personnelle. En énonçant que les stipulations du contrat étaient parfaitement claires et que l’assuré ne démontrait pas avoir sollicité de l’assureur le bénéfice d’une garantie IJ au cas d’inaptitude à l’exercice de sa profession, la Haute juridiction estime que la cour d’appel s’est déterminée par des motifs inopérants alors que l’assuré qui exerçait l’activité de gérant d’une société avait souscrit une garantie en vue de bénéficier d’IJ en cas d’ITT, de sorte qu’il incombait à l’assureur de l’éclairer sur l’adéquation des risques couverts à sa situation personnelle.